Инфаркт миокарда — причины, признаки, первая помощь и лечение, реабилитация

Инфаркт миокарда и инсульт мозга — прочно занимают первое место в мире по смертности. Мы привыкли слышать, что кто – то из соседей, сослуживцев, родственников перенес инфаркт. Для нас это заболевание присутствует где-то рядом.

Что это такое? Инфаркт миокарда — это одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которую вполне можно считать за осложнение, поскольку это состояние, при котором сердечная мышца испытывает резкую нехватку кислорода и питательных веществ.

Так, в 2011 году во всем мире от инфаркта умерло 13 миллионов человек. Это больше, чем население Дании и Израиля, вместе взятые. Если брать нашу страну, то в России показатель смертности от острого инфаркта миокарда побил все возможные и невозможные рекорды и, по данным 2012 года составил 587 случаев на 100 тысяч населения, включая стариков и младенцев. А это означает, что в течение года каждый из 165 человек, которых вы знаете, или которые прошли мимо вас, умрет от инфаркта.

В России 43% мужчин, погибших от этой болезни, уходят в расцвете сил, или, как говорит сухая статистика – «в экономически активном возрасте». Если же брать развитые страны – то там этот показатель вчетверо ниже.

Треть пациентов при инфаркте умирает в первые 24 часа от начала болезни. Отчасти это вызвано затягиванием срочной госпитализации, пока «не прихватит», поскольку 50% от их числа умирают до встречи с врачами.

Но даже если пациента успели доставить в стационар, и пролечили его, то после выписки, которая сделана по всем правилам и при нормализации анализов, в течение года умрет 5-15% выписанных, и каждый последующий год будет уносить жизнь каждого 20-го (5% в год). Поэтому ишемическая болезнь сердца, и ее самое грозное проявление – инфаркт миокарда – очень серьезное заболевание.

Больше заболевает и умирает мужчин, чем женщин. Так, инфаркт миокарда у женщин и у мужчин (частота встречаемости) соотносится, по разным данным, от 1:2 до 1:6, в зависимости от возраста. Что же это за болезнь, как она проявляется, и как ее лечить?

Острый инфаркт миокарда — что это такое?

Острый инфаркт миокарда – это быстрое омертвение, или некроз части сердечной мышцы, вследствие резкой недостаточности его кровоснабжения на данном участке.

Во избежание путаницы следует сказать, что инфаркт – это стандартный патологический процесс, вызванный закупоркой сосуда, приносящего к органу артериальную кровь. Так, возникает инфаркт почки, селезенки. Инфаркт мозга получил собственное имя – инсульт.

А инфаркт миокарда настолько значим по числу жертв, что его называют просто – инфаркт. Почему развивается эта патология?

Причины инфаркта миокарда, факторы риска

В том случае, если коронарные сосуды, которые несут кровь к сердцу, здоровы, то инфаркта не разовьется. Ведь его причиной является три следующих друг за другом события, и обязательное условие – наличие атеросклероза и бляшки внутри сосуда:

• Внешний выброс адреналина и ускорение коронарного кровотока. Это рядовая ситуация, например, волнение на работе, стресс, подъем артериального давления, либо физическая нагрузка, которая может быть совсем небольшой;
• Увеличение скорости крови в просвете коронарного сосуда повреждает и разрывает атеросклеротическую бляшку;
• После этого на месте разрыва кровь формирует прочный тромб, который выпадает при взаимодействии крови с веществом бляшки. В результате кровоток ниже места катастрофы либо прекращается, либо резко снижается.

Чаще всего распадаются недавно образованные, «молодые» и нестабильные бляшки. Проблема в том, что старые бляшки «сидят» прочно, даже если перекрывают 70% просвета сосуда, а молодые, которые перекрывают 40%, могут быть причиной. Что приводит к образованию бляшек?

Факторы риска

Вряд ли новые исследования могут добавить еще один фактор риска к существующим. Все они хорошо изучены:

• возраст мужчин старше 40 лет, женщин – старше 50 лет;
• наличие инфарктов, или внезапной сердечной смерти у родственников;
• курение;
• избыточная масса тела, или ожирение. Проще всего его определить по окружности талии: норма для мужчин не более 102, а для женщин – не более 88 см;
• гиподинамия и пониженная физическая активность;
• гиперхолестеринемия – повышенное содержание холестерина, его атерогенной фракции;
• наличие диагноза артериальной гипертензии, или гипертонической болезни;
• диабет;
• постоянные стрессы.

Как видно, только первые два фактора никак нельзя изменить — они являются немодифицируемыми. Но с остальными можно вполне справиться!

В том же случае, когда развивается инфаркт, то как же он протекает? Каковы его симптомы?

Первые признаки и симптомы инфаркта миокарда

Признаки инфаркта миокарда могут быть очень разнообразными. Но при постановке диагноза, забегая вперед, скажем, что кроме внешней картины болезни, учитываются данные ЭКГ, а так же результаты лабораторных исследований некоторых содержащихся в мышцах ферментов,попадающих в кровь при инфаркте

Характерные первые призаки инфаркта

Главный признак – это острая боль в груди (70-90% всех случаев). Она продолжается больше 20 минут, «накатывая» приступами. Каждый последующий приступ сильнее предыдущего.

• Характер боли — мучительный, давящий, грызущий, сжимающий. Сразу ясно, что боль «серьёзная, потому, что раньше такой не было»;
• Локализация боли – обычно за грудиной, или в проекции сердца (50%). В 25% случаев боли возникают на периферии: левая челюсть, лопатка слева, левая рука и кисть, левое плечо, позвоночник, и даже глотка;
• Сила боли, или интенсивность, различна. В тяжелых случаях больные не могут терпеть, стонут, но иногда боль бывает слабой или отсутствует вовсе. Чаще всего, это бывает при сахарном диабете, на фоне нарушения чувствительности вследствие полинейропатии. Бывает «запредельная» боль, которая не снимается даже морфином и промедолом, либо снимается неполностью;
• Длится боль никак не меньше 20 минут (минимум), но может продолжаться несколько суток, она не купируется нитроглицерином, либо исчезает на короткое время с возобновлением;
• К приступу приводит физическая нагрузка, от дефекации и застилания постели до тяжелой работы и полового акта, стрессы, выход из дома на мороз, купание в проруби, периоды сонного апноэ, при обильной трапезе и даже перевод тела от сидения к лежанию.

В довершение всего можем сказать, что инфаркт может возникнуть вообще, без всякой провокации, среди полного покоя.

Какие симптомы сопровождают приступ инфаркта?

Чаще всего возникают такие характерные спутники острого коронарного синдрома, как:

• беспокойство, общая слабость, или возбуждение;
• страх смерти, потливость, землистый цвет лица, резкая бледность;
• гастроинтестинальные признаки: тошнота, понос, рвота и вздутие в животе;
• кардиальные симптомы: лабильность пульса, нитевидный пульс, снижение давления;
• может появляться холодный пот.

Атипичные варианты течения

Кроме классического, «ангинозного» инфаркта миокарда с выраженной болью за грудиной, нужно уметь диагностировать основные «маски», или атипичные варианты. К ним относятся:

1. Абдоминальный вариант. Есть полная уверенность, что проблема в «животе». Боль возникает в животе, в проекции желудка, в правом подреберье, сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота;
2. Астматический, который может быть проявлением острой сердечной астмы: удушье, одышка, а также кашель с пенистой мокротой розового цвета. Чаще свидетельствует об остром застое по малому кругу кровообращения. Это происходит часто при повторных процессах;
3. Аритмический вариант. Почти все симптомы сводятся к нарушению сердечного ритма, боль выражена слабо;
4. Церебральный, «инсультоподобный» вариант. При нем возникают «мушки» перед глазами, интенсивное головокружение, оглушенность, обморочное состояние, тошнота и рвота.

Эти варианты можно ожидать при диабете, у пациентов с инфарктами в анамнезе, а также в пожилом возрасте.

Стадии инфаркта миокарда

Для того чтобы знать «врага в лицо», ознакомимся с периодикой течения болезни. Что происходит в сердечной мышце? Выделяется несколько этапов течения болезни:

• Развитие, или острейший период, до 6 часов после начала. Характеризуется самой яркой симптоматикой, в том числе на ЭКГ. К 6-му часу заканчивается формирование зоны омертвения миокарда. Это критическое время. Позже восстановить погибшие клетки уже нельзя.
• Острый период – до 7 дней. Именно на это время приходится наибольшее число осложнений, а в миокарде проходят процессы ремоделирования, или уничтожения макрофагами мертвой ткани и образование на месте некроза розовой, молодой соединительной ткани. Она всем хороша, но, увы, не может сокращаться, как мышца;
• Период заживления, или рубцевания. Рубец уплотняется и «взрослеет», этот период завершается через месяц после приступа;
• От месяца и далее после инфаркта определяется ПИКС, или постинфарктный кардиосклероз. Все те проблемы, которые сохранились к этому периоду (аритмия, сердечная недостаточность), скорее всего, останутся.

Первая помощь при инфаркте миокарда

Знания о первых симптомах инфаркта миокарда просто необходимы каждому. Вот потрясающие цифры:

• Если не обращаться к врачам, то в первый час развития инфаркта умирает 28% больных. В течение первых 4 часов погибает 40% пациентов, через сутки – половина всех пациентов будет мертва;
• Если взять даже Москву, то в течение первых 6 часов от начала оказываются в профильном отделении около 8% всех пациентов, а в США их 80%.

Почему люди не вызывают «скорую» сразу же, или хотя бы через полчаса после начала сильных, необычных болей? Потому, что русские люди непривычны к суете вокруг себя, а терпение русского народа безгранично. Тем не менее, при подозрении на инфаркт нужно немедленно сделать следующее:

• Взять себя в руки;
• Уложить больного в кровать или на диван, запретить вставать;
• Положить под язык нитроглицерин, затем, через 3 минуты повторно (если боль не отпускает), а затем – еще одну;
• Пока нитроглицерин действует, вызывается «скорая»;
• По возможности открыть окно, проветрить помещение;
• При наличии аппаратуры нужно измерить давление, посчитать пульс, проверить его на наличие аритмии;
• Дать понять человеку, что его не собираются бросать, успокоить его. Это очень важно, поскольку при инфаркте может быть страх смерти;
• Пациенту можно дать порошок аспирина, в дозе 325 мг;
• В случае низкого давления можно приподнять ноги, подложив под них что-либо.

На этом ваше участие в первой помощи при остром инфаркте миокарда окончено, и остается дождаться кардиобригады. Врачи сразу дают кислород, записывают ЭКГ, при выраженной боли вводят наркотические анальгетики, и при стопроцентной уверенности в диагнозе проводят на дому тромболизис, чтобы растворить тромб и дать возможность крови «пробиться» к страдающему участку сердечной мышцы.

Помните: омертвение (некроз) завершается через 6 часов, поэтому только в пределах этого времени нужно восстанавливать кровоток (реканализировать) тромб. Поэтому идеальным вариантом будет прибытие врачей не позже первого часа после начала болезни.

Но как диагностировать инфаркт? Что помогает врачам поставить правильный диагноз?

Диагностика инфаркта — ЭКГ, анализы и УЗИ

Прежде всего, предполагают диагноз инфаркта, опираясь на жалобы, осмотр и анамнез пациента (наличие факторов риска, стенокардии). Инструментальная диагностика классического острого коронарного тромбоза довольно простая.

Проводят запись ЭКГ. Одним из характерных признаков значительной зоны некроза является патологический зубец Q. ЭКГ нужно записывать через каждые 15 минут, а в отделении проводится постоянный мониторинг ЭКГ. Этот метод определяет локализацию зоны некроза. Можно измерить ее глубину (от поверхностной, до сквозной, или трансмуральной), а также стадию развития процесса (смотрите расшифровку ЭКГ).

В диагностике острого инфаркта миокарда большую помощь оказывает определение уровня ферментов: КФК-МВ, креатинфосфокиназа, которая повышается через 3 часа после начала некроза, достигает максимума к концу первых суток, а еще через сутки возвращается к норме. Исследуются тропонины, проводится тропониновый тест. В общем анализе крови повышается СОЭ и лейкоцитоз.

Также в диагностике применяются УЗИ сердца, и другие методы исследования.

Осложнения при инфаркте, особенности

Известно, что от неосложненного инфаркта человек, в принципе, не умирает. Смерть возникает от осложнений. Какие осложнения бывают у коронарного тромбоза? Разве мало омертвевшего участка сердца? Оказывается, мало. Инфаркт может осложниться:

• Отеком легких (одышка, цианоз, холодный пот, кашель с пенистой мокротой, хрипы, пена изо рта);
• Кардиогенным шоком, развивающимся на фоне обширного инфаркта и связаный со снижением функции сердца — включает в себя болевой и аритмический шок;
• Фибрилляцией желудочков, являющаяся самым опасным нарушением ритма. Без дефибрилляции неизбежен летальный исход. Развивается уже в первые часы после начала инфаркта;
• Желудочковые экстрасистолы, идиовентрикулярный ритм и другие аритмии;
• Нарушения проводимости импульса и тяжелые блокады;
• Асистолия (полное электрическое «молчание» сердца);
• Разрыв сердца (стенки левого желудочка). Возникает при обширной трансмуральной зоне некроза;
• Внутриполостной тромбоз;
• Разрыв межжелудочковой перегородки и отрыв папиллярных мышц, сердечных клапанов.

Кроме этих очень тяжелых осложнений, некоторые из которых, безусловно, смертельны, может возникнуть некроз миокарда в правом желудочке, как осложнение некроза слева.

В довершение всего, после попадания в кровь большого количества мышечных структур развивается синдром Дресслера, связанный с аутоиммунным воспалением, и проявляется лихорадкой, полиартритом и перикардитом. Он возникает спустя 2 недели после инфаркта.

Для того чтобы избежать осложнений, в том числе, смертельных, нужна как можно более ранняя госпитализация при инфаркте миокарда.

Лечение инфаркта миокарда, препараты

Грамотное лечение острого инфаркта миокарда имеет свои цели. Мы не будем здесь говорить о купировании болевого синдрома, о подаче кислорода или действиях при внезапной остановке сердца. Расскажем о принципах лечения обычного и неосложненного инфаркта миокарда в самой общей и доступной форме.

Тромболизис

Если попытаться растворить свежий тромб, то шансы на восстановление 55% зоны некроза имеются в первые 1,5 часа от начала инфаркта, к концу 6 –го часа этот процент снижается до 15%. При более позднем обращении к врачу тромболизис проводить бессмысленно.

Вдумайтесь: задержка тромболизиса на полчаса сокращает жизнь пациента на год, а часовая задержка приводит к увеличению риска смерти на 20% в год даже через 5 лет после инфаркта.

Гепарин и антикоагулянты

Известно, что неделя применения гепарина уменьшает летальность на 60%. При этом текучесть крови увеличивается, и предотвращаются тромботические осложнения, например, внутри камер сердца. В настоящее время используются низкомолекулярные гепарины.

Антитромбоцитарная терапия

Предупреждает возникновение новых тромбов. Для этого применяется «сердечный» аспирин в дозе от 75 до 325 мг. Высокоэффективным является клопидогрель, который назначают после болезни в течение года.

Нитраты

Эти препараты облегчают работу сердца, снижают спазм сосудов и снижают нагрузку на сердце, улучшая отток от него, поскольку происходит депонирование крови в сосудах кожи, мышц. Препараты принимают как в виде ингаляционного спрея, так и в виде таблеток и инфузий.

БАБ (бета-адреноблокаторы)

Предохраняют сердце от повышенной работы в случае выброса адреналина в кровь. В результате потребность сырца в кислороде не увеличивается, ишемии не возникает, сердцебиения нет. Этот режим работы сердца можно назвать «энергосберегающим».

Ингибиторы АПФ

Кроме того, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента предупреждают повышение давления, они снижают потребность миокарда в кислороде, а также профилактируют появление атеросклеротических бляшек, и замедляют их рост. В итоге они снижают риск повторного инфаркта и смертность.

Кроме этих препаратов, которые назначаются в разных комбинациях почти всем пациентам, назначают статины, корригирующие жировой обмен (после выписки), блокаторы кальция, блокаторы рецепторов альдостерона у пациентов с выраженным снижением систолического выброса.

Хирургическое лечение инфаркта

При остром инфаркте миокарда может быть выполнено:

• ЧБКА, или чрескожная баллонная коронарная ангиопластика. Она позволяет восстановить кровоток и имплантировать стент, является альтернативой тромболизису. Недостатком служит невозможность выполнить ЧБКА спустя 12 и более часов от начала инфаркта, а также высокая стоимость. Смыслом операции является механическое расширение сосуда в зоне тромбоза, «вдавливание» тромба в стенку сосуда и установка жесткой трубочки – стента.
• АКШ, или аортокоронарное шунтирование. Как правило, его проводят не ранее, чем через неделю после развития тромбоза, в связи с высоким риском ранних осложнений. Смысл операции в наведении новых сосудистых «мостов» и улучшении васкуляризации миокарда.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Это способ разгрузки сердца и в систолу, и в диастолу, с помощью установки баллона в аорту. Проводится при кардиогенном шоке, разрыве перегородки и расценивается, как временное действие перед операцией.

Реабилитация после инфаркта миокарда

Мы достаточно рассказали о том, что это такое – инфаркт миокарда, и каковы могут быть последствия и прогноз при несвоевременном обращении за срочной помощью. Реабилитация после инфаркта миокарда ставит своей целью снизить социальные, физические и даже психологические последствия болезни, и предотвратить возможность рецидива и иных фатальных осложнений.

Известно, что в отличие от инсульта, после инфаркта около 80% через полгода возвращаются к нормальной (в быту) жизни, а в случае легкого течения– через 2-3 месяца. Что касается профессиональной реабилитации, то перенесшие инфаркт пациенты уже не могут работать летчиками, машинистами, диспетчерами, на других ответственных работах.

Важным составляющим реабилитации является лечение постинфарктной депрессии, которая встречается у каждого 20-го пациента.

Физическая реабилитация предусматривает увеличение двигательной активности, которая при грамотном подходе (ЛФК) может на четверть уменьшить смертность.

• Главным в реабилитации является выделение четырех функциональных классов, и соответствие программ их возможностям.

Пациенты должны иметь различный уровень физической активности, в зависимости от тяжести состояния, наличии постинфарктной стенокардии, аритмий. Так, 1 класс не имеет бытовых ограничений, а у пациентов 4 класса любая физическая активность провоцирует приступы стенокардии.

Также важным является питание, профилактика увеличения массы тела, прием дезагрегантов, статинов под контролем биохимических анализов крови, поддержка нормального уровня артериального давления и лечение сопутствующих заболеваний – например, диабета или артериальной гипертонии.

Только так можно снизить риск рецидива инфаркта миокарда и его отдаленных осложнений.